Подозрение на глаукому — от терминологии к тактике ведения
Подозрение на глаукому — одна из наиболее сложных офтальмологических тем в вопросах диагностики и тактики ведения пациентов. Многоликость этого состояния предполагает разную тактику ведения пациентов с использованием медикаментозной терапии или динамическим наблюдением.
Данная непростая тема подробно разбирается в ходе видео-дискуссии двух экспертов в области глаукомы:
А.А. Антонов, к.м.н., сотрудник отдела глаукомы НИИ глазных болезней (Москва)
С.Ю. Казанова, к.м.н., заведующая глаукомным отделением Центральной городской больницы (Ярославль)
«Подозрение на глаукому —
от терминологии к тактике ведения»
00:00, 7 мин
Определение понятия подозрения на глаукому (ПнГ), факторы риска развития глаукомы.
07:01, 3 мин
Диагностика ПнГ с помощью: визо- и рефрактометрии, биомикроскопии и офтальмоскопии глазного дна.
10:41, 17 мин
Различные методики офтальмотонометрии для диагностики ПнГ. Понятие нормального, повышенного, целевого внутриглазного давления (ВГД).
27:45, 3 мин
Разбор клинического случая пациента с ПнГ, которому по причине высокого ВГД потребовалось лечение препаратом Ксалатан ®.
30:12, 4 мин
Доказательная база препарата Ксалатан® (клиническое исследование UKGTS). Применение препарата Ксалатан® у пациентов с диагнозом ПнГ. Сравнение препарата Ксалатан® с его дженериками.
34:46, 19 мин
Диагностика ПнГ с помощью оптической томографии. Особая роль данного метода для выявления нейрооптикопатий неглаукомного генеза.
53:54, 15 мин
Диагностика ПнГ с помощью компьютерной периметрии. Оценка с помощью данного метода прогрессирования глаукомы.
01:08:49, 5 мин
Диагностика ПнГ с помощью компьютерной периметрии. Оценка с помощью данного метода прогрессирования глаукомы.
01:13:05, 2 мин
Диагностика ПнГ с помощью электроретинографии.
01:15:43, 10 мин
Диспансерное наблюдение и медикаментозная терапия пациентов с ПнГ или установленным диагнозом ПОУГ с назначением монопрепарата Ксалатан® или фиксированной комбинации Ксалаком®.
01:25:00, 4 мин
Доказательная база препарата Ксалаком®. Заключение.
Подозрение на глаукому (ПнГ) — диагноз, который может быть поставлен пациенту на основании одного критерия или комбинации критериев. Показания для назначения терапии здесь являются относительными и базируются на анализе целого ряда факторов риска и мониторинге структурно-функциональных нарушений глаз. Большинству пациентов с ПнГ лечение не требуется. Назначается же оно только при прогрессировании патологических изменений диска зрительного нерва и других структур глаза1. В то же время все пациенты с подозрением на глаукому нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении.
Клинические рекомендации –
Подозрение на глаукому, 20211
Подозрение на глаукому — это состояние, характеризующееся наличием следующих клинических проявлений и/или факторов риска, указывающих на повышенную вероятность развития первичной открытоугольной глаукомы:
Европейские рекомендации
глаукомной ассоциации, 20202
В рекомендациях Европейской глаукомной ассоциации /EGS/(2020)2 дается определение ПнГ, близкое к тому, которое сформулировано в отечественных рекомендациях 2021г.1
«Подозрение на глаукому, — указано в EGS 2020 г., — это состояние, когда клинические данные наводят на мысль о глаукоме, но не подтверждают диагноз окончательно.
Может быть различное сочетание пограничных результатов, касающихся структурных или функциональных тестов (поле зрения, ДЗН или СНВС). При этом ВГД может быть нормальным или повышенным.
Первоначальное наблюдение с интервалами 6-12 месяцев может быть продлено или пациент снят с наблюдения, если все параметры остаются без изменений.
И только время определяет, есть ли у человека с ПнГ ранняя стадия глаукомы или нет»2.
На сегодняшний день, со слов эксперта, ПнГ — состояние с высокой распространенностью в РФ.
К примеру, согласно данным годового отчета по работе городского глаукомного центра г. Ярославля, подготовленного С.Ю. Казановой, в 2021 году было принято 3936 пациентов с глаукомой. Из них около 40% (1537 человек) имели диагноз Н40.0 (подозрение на глаукому).
Диагностика подозрения на глаукому
Для постановки такого диагноза применяются разные методы, причем уровни убедительности подобных рекомендаций (А, В, С) и достоверности доказательств (1-5) отличаются:
1. Сбор жалоб и анамнеза (С5)
Здесь необходимо обращать внимание на следующие факторы риска, повышающие вероятность постановки диагноза ПнГ:
  • семейный анамнез (страдали ли родственники заболеваниями глаз),
  • повышенный уровень ВГД,
  • псевдоэксфолиативный синдром,
  • синдром пигментной депрессии,
  • толщина роговицы в центральной оптической зоне,
  • миопия,
  • перфузионное глазное давление,
  • кровоизлияние на диск зрительного нерва (ДЗН),
  • соматические заболевания (гипертония, вазоспастический синдром, мигрень, апное во сне, сахарный диабет, патология щитовидной железы).
2. Визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия (для всех С5)
При осмотре пациента с вероятным ПнГ следует важно отмечать следующее:
  • возможные отклонения в рефракции,
  • проверка зрения на астигматизм,
  • есть ли патология сосудов передней камеры глаза,
  • состояние радужки, в частности есть ли истончение пигментной каймы радужки,
  • есть ли псевдоэксфолиации,
  • присутствует ли ассиметрия клинической картины,
  • выявляются ли нарушения дренажной системы глаза?
3. Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (С5)
При осмотре обращаем внимание на следующие факторы:
4. Офтальмотонометрия (В2)
Статистическая норма ВГД взрослого человека составляет:
  • истинное ВГД (Ро) – 10-21 мм.рт.ст;
  • тонометрическое ВГД (Рт) – 15-25 мм.рт.ст.
Суточные колебания и ассиметрия парных глаз находятся в пределах 2-3 мм.рт.ст.
Исследование центральной толщины роговицы (среднее значение 540 ± 30 мкм) рекомендуется для уточнения и корректировки результатов тонометрии.
Базовым методом измерения ВГД в России является тонометрия по Маклакову.
5. Оптическая когерентная томография /ОКТ/ (А1)
Это значимое исследование для постановки диагноза ПнГ. Оно используется в дополнение к исследованию глазного дна с помощью офтальмоскопии.
Вместе с тем ОКТ значительно превосходит офтальмоскопию по точности и воспроизводимости результатов, выявляя следующие параметры зрительного аппарата:
Метод имеет следующие особенности:
6. Компьютерная периметрия (А1)
Это столь же точный анализ при постановке диагноза ПнГ, как и ОКТ. Компьютерная периметрия — метод исследования границ поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия). Оптимальным методом статической периметрии для пациентов с ПнГ является компьютерная периметрия с применением белого стимула на белом фоне.
Подобное исследование получило название стандартной автоматической периметрии. Оно является базовым и обязательным методом диагностики и динамического наблюдения пациента при ПнГ.
Доступность стандартной автоматической периметрии в России постепенно растет, но большое количество клиник все еще оснащены кинетическими периметрами.
Каким больным с ПнГ
требуется лечение?
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ 2021 года, терапия офтальмогипертензии и ПнГ при наличии дополнительных факторов риска предполагает возможность использования аналогов простагландина в качестве максимально эффективной стартовой терапии1.
Латанопрост имеет широкую доказательную базу. Количество публикаций в базе данных PubMed по молекуле латанопроста превышает 20004
Ксалатан® является лидером по количеству назначений офтальмологами3. Препарат имеет 25 лет клинического опыта. Большинство клинических исследований латанопроста были проведены с использованием именно препарата Ксалатан®4,5.
В исследовании Denis P.и др. (2010)6 Ксалатан® продемонстрировал выраженный гипотензивный эффекту пациентов с высоким и с умеренно повышенным уровнем ВГД, что наблюдается, в частности, при подозрении на глаукому5.
Демонстрация гипотензивного эффекта на фоне терапии препаратом Ксалатан® у пациентов как с высоким, так и с умеренно повышенным уровнем ВГД6.
Ксалатан® способствует стабилизации поля
зрения на длительный период7,8.
Исследование UKGTS — единственное тройное-слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое двухлетнее исследование возможности замедления потери поля зрения на фоне медикаментозного снижения ВГД у пациентов с глаукомой.
По итогам исследования UKGTS были сделаны следующие выводы:
При этом клинические рекомендации Европейского глаукомного общества 2020г. говорят от том, что «…дженерические препараты могут отличаться от оригинальных препаратов и это может быть основанием для более частого наблюдения за пациентами после их переключения с оригинальных препаратов на дженерики2».
усиленная терапия глаукомы для защиты от прогрессирования10,11,12.
Если гипотензивный эффект препарата Ксалатан® оказывается недостаточным, пациента можно перевести на Ксалаком® — фиксированную комбинацию латанопроста и тимолола10.
Усиление гипотензивной терапии на фоне лечения препаратом Ксалаком® объясняется двойным механизмом воздействия на ВГД, где латанопрост увеличивает увеосклеральнй отток, а тимолол снижает продукцию водянистой влаги10.
При переводе больного с Ксалатана® на Ксалаком® достигается дополнительный гипотензивный эффект10,12.
Снижение суточного ВГД у пациентов с глаукомой без лечения, а затем на фоне терапии Ксалатаном® и Ксалакомом®12.
Ксалаком® более эффективно снижает ВГД по сравнению с другими группами фиксированных комбинаций (ингибиторы карбоангидразы /тимолол, альфа2-адреномиметик/ тимолол)13.
Однократное закапывание — шаг к улучшению приверженности пациента лечению14.
* Бримонидин 0,15% (Альфаган Р®) — 3 раза в день, бримонидин 0,2% (Люксфен®) — 2 раза в день.
Инструкции к вышеназванным препаратам смотреть10 .
Диспансерное наблюдение (ДН) пациента с подозрением на глаукому1
ДН рекомендуется подобным больным для достижения следующих целей:
Периодичность осмотров, объем исследований в рамках ДН определяются индивидуально, но обследования проводятся не реже 1 раза в год.
Длительность ДН определяется индивидуально.
Если через 3-5 лет не обнаруживаются морфо-функциональные изменения, ДН следует прекратить и рекомендовать ежегодные осмотры офтальмологом.
Получите доступ к порталу ViatrisConnect, созданному специально для практикующий врачей!
Обширная библиотека материалов и уникальные ресурсы могут помочь вам в работе с пациентами.
Зарегистрируйтесь прямо сейчас
Литература
  1. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Подозрения на глаукому». 2021, см. по ссылке «Клинические рекомендации „Подозрение на глаукому“ (утв. Минздравом России) — последняя редакция | База НПА (bazanpa.ru). Доступно по состоянию на 11.05.2022.
  2. European glaucoma society terminology and guidelines for glaucoma, 5TH edition, 2020.
  3. Инструкция по медицинскому применению препарата Ксалаком® П N013924/01. https://grls.rosminzdrav.ru/ состояние на 01.07.2022
  4. Количество публикаций по молекулам на PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=xalatan Доступно: 08.06.2022
  5. Курышева Н.И., Долгосрочное применение латанопроста в лечении глаукомы, Вестник офтальмологии, 2020;136(2):125-132.
  6. Denis, P., Baudouin, C., Bron, A. et al. First-line latanoprost therapy in ocular hypertension or openangle glaucoma patients: a 3-month efficacy analysis stratified by initial intraocular pressure. BMC Ophthalmol 10, 4 (2010).
  7. David F. Garway-Heath, Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial, Lancet 2015; 385: 1295–304.
  8. Инструкция по медицинскому применению препарата Ксалатан® П N012867/01. https://grls.rosminzdrav.ru/ состояние на 01.07.2022
  9. Alm A. et al. A 5-Year, Multicenter, Open-Label, Safety Study of Adjunctive Latanoprost Therapy for Glaucoma. Arch Ophthalmol. 2004 July 122 (7); 957-965.
  10. Инструкции по применению лекарственных препаратов для медицинского применения смотреть на https://grls.rosminzdrav.ru/ состояние на 01.07.2022:
    • Ксалатан® П N012867/01,
    • Ксалаком® П N013924/01,
    • Дорзоламид,
    • Тимолол,
    • Альфаган Р®,
    • Люксфен®.
  11. Diestelhorst M, Larsson LI; European-Canadian Latanoprost Fixed Combination Study Group. A 12-week, randomized, double-masked, multicenter study of the fixed combination of latanoprost and timolol in the evening versus the individual components. Ophthalmology. 2006 Jan;113(1):70-6.
  12. Konstas AGP, Boboridis K, Tzetzi D, Kallinderis K, Jenkins JN, Stewart WC. Twenty-four–Hour Control With Latanoprost-Timolol–Fixed Combination Therapy vs Latanoprost Therapy. Arch Ophthalmol. 2005; 123(7): 898–902. doi: 10.1001/archopht.123.7.898 Ophtalmology. 2006, 113 (1): 70-76. 10.1016 j.ophtha.2005.06.027.
  13. Адаптировано из Cheng J. W., Cheng S. W., Gao L. D., Lu G. C., Wei RL. Intraocular pressure-lowering effects of commonly used fixed-combination drugs with timolol: a systematic review and metaanalysis. PLoS One. 2012; 7 (9): e45079
  14. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310. doi: 10.1016/s0149-2918(01)80109-0. PMID: 11558866.
Konstas A. G. P. et al. Twenty-four–Hour Control With Latanoprost-Timolol–Fixed Combination Therapy vs Latanoprost Therapy // Archives of Ophthalmology. – 2005. – Т. 123. – №. 7. – С. 898–902.
Проспективное, слепое для исследователя, перекрестное, контролируемое рандомизированное исследование, в котором после 6-недельного безлекарственного периода, пациенты были рандомизированы на группы терапии: фиксированная комбинация латанопрост/тимолол, либо латанопрост. Оба препарата дозировались один раз каждый в течение 8 недель. Затем пациенты были переведены на противоположное лечение в течение 8 недель. В конце периода вымывания и лечения, ВГД оценивалось по 24 часовой суточной кривой.
Результаты: Исходный уровень суточной кривой без лечения средний±SD у 37 пациентов, завершивших исследование, составила 24,2±2,0 мм рт. ст. Средняя суточная кривая составила 19,2±2,6 мм рт. ст. для тех, кто получал только латанопрост, и 16,7±2,1 мм рт. ст. для тех, кто получал фиксированную комбинированную терапию (P.001). Фиксированная комбинированная терапия также обеспечила более низкий абсолютный уровень внутриглазного давления (1,5-2,9 мм рт. ст., P.001) и большее снижение внутриглазного давления по сравнению с исходным уровнем без лечения (P.001).
Заключение: Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что фиксированная комбинация латанопрост/тимолол по сравнению с латанопростом обеспечивает лучшее снижение внутриглазного давления по 24-часовой суточной кривой и для каждой отдельной временной точки у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Denis P, Baudouin C, Bron A, Nordmann JP, Renard JP, Rouland JF, Sellem E, Amrane M. First-line latanoprost therapy in ocular hypertension or open-angle glaucoma patients: a 3-month efficacy analysis stratified by initial intraocular pressure. BMC Ophthalmol. 2010 Feb 24;10:4. doi: 10.1186/1471-2415-10-4. PMID: 20181282; PMCID: PMC2841111.
Методы: В это проспективное, открытое, многоцентровое, неконтролируемое исследование IV фазы включили пациентов с глазной гипертензией или открытоугольной глаукомой, ранее не получавших лечения. Пациентам назначали латанопрост один раз в день (вечером). Уровень ВГД измерялся на исходном уровне и через 1 и 3 месяца. Конечной точкой исследования было среднее изменение ВГД к 3 месяцу. Анализ был проведен отдельно у пациентов с исходным уровнем ВГД: ≥ 20 и <24 мм рт. ст. и группой пациентов с ВГД ≥ 24 мм рт. ст.
Результаты: В исследовании участвовало 572 пациента:
  • группа с ВГД от 20 до <24 мм рт.ст., N = 252;
  • группа с ВГД ≥ 24 мм рт.ст. группа, N = 320.
Средние исходные уровни ВГД составили 22,2 ± 0,9 мм рт. ст. и 26,7 ± 2,8 мм рт. ст. соответственно. Через 3 месяца значительное снижение ВГД наблюдалось в обеих группах (p < 0,0001, внутригрупповые различия); снижение было меньшим в группе от 20 до <24 мм рт. ст. (-6,3 ± 2,4 против -9,2 ± 3,7 мм рт. ст., соответственно; -28,0 ± 10,6% против -34,1 ± 11,9%, соответственно). Снижение ВГД на ≥ 30% от исходного уровня до 3-го месяца было отмечено у 48,4% и 65,6% испытуемых, соответственно (p < 0,0001). Через 3 месяца целевое ВГД ≤ 18 мм рт. ст. было достигнуто ≥ 70% испытуемых в обеих группах.
Латанопрост хорошо переносился, профиль нежелательных явлений был аналогичен описанному в литературе.
Выводы: Это исследование показало, что однократное ежедневное использование латанопроста является эффективным и безопасным для терапии ранее не леченной офтальмогипертензии или пациентов с открытоугольной глаукомой. Пациенты обеих групп (как с исходным уровнем ВГД от 20 до <24 мм рт. ст., так и с ВГД ≥ 24 мм рт. ст.) получили эффект на фоне терапии латанопростом.
Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. Intraocular pressure-lowering effects of commonly used fixed-combination drugs with timolol: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012;7(9):e45079. doi: 10.1371/journal.pone.0045079. Epub 2012 Sep 13. PMID: 23028770; PMCID: PMC3441590.
Цель данного систематического обзора и мета-анализа - оценить эффект снижения ВГД на фоне применения широко используемых препаратов фиксированных комбинаций, содержащих 0,5% тимолола.
С помощью систематического поиска были выявлены соответствующие публикации. Более чем у 85% пациентов должна была быть диагностирована первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) или офтальмогипертензия (ОГ). В мета-анализ было включено 41 рандомизированное клиническое исследование. Основными показателями эффективности были абсолютные и относительные значения среднего дневного снижения ВГД, а также наибольшее и наименьшее снижение ВГД на кривой дневного ВГД.
Результаты: Относительное снижение среднего дневного ВГД составило 34,9% для травопроста/тимолола, 34,3% для биматопроста/тимолола, 33,9% для латанопроста/тимолола, 32,7% для бринзоламида/тимолола, 29,9% для дорзоламида/тимолола и 28,1% для бримонидина/тимолола.
При самом высоком снижении ВГД относительное снижение варьировалось от 31,3% для дорзоламида/тимолола до 35,5% для травопроста/тимолола; при самом низком снижении ВГД относительное снижение варьировалось от 25,9% для дорзоламида/тимолола до 33,1% для биматопроста/тимолола. Латанопрост/тимолол и травопрост/тимолол были более эффективны в снижении среднего дневного ВГД, чем бримонидин/тимолол (WMD: 5,9 и 7,0) и дорзоламид/тимолол (WMD: 3,8 и 3,3).
Выводы: Все шесть широко используемых препаратов фиксированной комбинации, содержащих тимолол, могут эффективно снижать ВГД у пациентов с ПОУГ и ОГ, а латанопрост/тимолол и травопрост/тимолол могут достигать лучшего эффекта снижения ВГД среди шести препаратов фиксированной комбинации.